學術前沿 | 神經(jīng)調控適宜性共識委員會（NACC）：關于減輕神經(jīng)刺激并發(fā)癥的建議
來自：學術前沿 日期：2024-12-11 13:22國際神經(jīng)調節(jié)學會成立了神經(jīng)調控適宜性共識委員會（NACC）?，該小組由多專業(yè)醫(yī)生組成，基于專業(yè)知識和國際代表性，負責制定緩解神經(jīng)調節(jié)并發(fā)癥的循證指導方針。
從2017年至2023年10月，NACC監(jiān)督了多個數(shù)據(jù)庫的文獻檢索，并根據(jù)證據(jù)分級標準提出“關于減輕神經(jīng)刺激并發(fā)癥的建議”，旨在提高神經(jīng)調節(jié)治療的安全性和有效性。這些建議涵蓋背柱脊髓刺激（SCS）、背根神經(jīng)節(jié)（DRG）刺激和周圍神經(jīng)刺激（PNS）等療法，并針對并發(fā)癥提供了最佳實踐指導。
本文根據(jù)2024年NACC發(fā)布的《The Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee (NACC)?: Recommendations for the Mitigation of Complications of Neurostimulation》整理，可能存在翻譯偏差或信息遺漏，如有不當之處，敬請指正!
出血
1
抗凝藥物的管理
在圍手術期，抗凝藥物的管理顯得尤為重要，因為這些藥物與測試或永久植入過程中可能發(fā)生的嚴重出血并發(fā)癥有著直接的聯(lián)系。
2
硬膜外血腫
硬膜外血腫已被確認為脊髓電刺激（SCS）針狀電極和片狀電極植入及取出手術的一種潛在并發(fā)癥。盡管其發(fā)生率相對較低，但它是神經(jīng)刺激手術中最嚴重的并發(fā)癥之一，可能導致長期的神經(jīng)后遺癥，并可能急需手術治療。
3
脊髓硬膜外血腫的風險分層
在SCS電極植入的患者中，硬膜外血腫的出現(xiàn)與多種已知因素相關，這些因素包括凝血狀態(tài)的改變、椎管狹窄、男性性別以及高齡。為了降低風險，清晰地了解患者的脊柱解剖結構是一個重要的步驟。2017年NACC建議將橫斷面成像作為手術計劃中的關鍵風險緩解措施。
4
囊袋血腫
囊袋血腫是一種可能引發(fā)負面后果的并發(fā)癥，包括增加手術部位感染（SSI）的風險以及局部腫脹和不適。在嚴重或持續(xù)的情況下，囊袋血腫可能需要手術干預，包括切口、沖洗引流，有時甚至需要住院治療。
5
外周神經(jīng)刺激器植入術引起的出血
在測試或永久植入周圍神經(jīng)刺激器電極時，針頭穿刺部位或隧道工具可能導致血管損傷，從而引發(fā)淺表血腫。這種并發(fā)癥通?？梢酝ㄟ^小心操作穿刺針和電極的放置，并使用超聲以避免直接接觸血管來盡量減少或避免。此外，手術結束時使用壓力敷料可以改善穿刺和電極部位的止血效果。
NACC關于出血風險共識點和證據(jù)
神經(jīng)和脊髓損傷
刺激器或電極穿刺造成的創(chuàng)傷可導致脊髓或神經(jīng)根的直接損傷。這可能在存在復雜的脊柱解剖、再手術、明顯的椎管狹窄、硬膜外粘連或肥胖時更常見。硬膜外血腫或感染可導致遲發(fā)性神經(jīng)損傷。
脊髓刺激器（SCS）電極植入時，常采用鎮(zhèn)靜或全身麻醉，選擇依據(jù)包括電極類型、患者解剖結構及醫(yī)患偏好。指南建議精細管理鎮(zhèn)靜水平，確?；颊咔逍芽身憫?，以感知神經(jīng)或脊髓受損的信號。深度鎮(zhèn)靜或全麻下植入時，推薦使用術中神經(jīng)監(jiān)測，并采用專門麻醉方案。清醒患者可通過口頭反饋確認感覺異常重覆蓋，降低神經(jīng)損傷風險，但可能承受心理壓力，并且存在過度鎮(zhèn)靜導致鎮(zhèn)靜患者呼吸功能受損的風險。因此，全麻下手術時，神經(jīng)監(jiān)測尤為重要，盡管它能檢測脊髓損傷，但不能完全預防。部分醫(yī)生仍選擇全麻加神經(jīng)監(jiān)測進行電極植入，以確保手術安全。
NACC降低脊髓和神經(jīng)損傷風險的共識點和證據(jù)
感染
神經(jīng)刺激治療（如脊髓電刺激SCS）的感染性并發(fā)癥可能從輕微到災難性不等，這些并發(fā)癥對治療的負面影響通常很嚴重，甚至可能需要移除植入設備。為了減少這些感染性并發(fā)癥的發(fā)生，使用循證策略至關重要。無論并發(fā)癥的嚴重程度如何，都應重視其成因。其中，服用阿片類藥物可能會增加感染的風險，因為某些藥物可能會降低患者的免疫力或引起其他身體反應。此外，隧道式試驗與經(jīng)皮試驗的不同方式也可能對感染風險有所影響，比如試驗過程中的無菌操作是否嚴格等。同時，植入后的時間也是一個重要因素，因為隨著時間的推移，植入設備可能會因為各種原因（如磨損、移位等）而增加感染的風險。
因此，在神經(jīng)刺激治療中，應綜合考慮這些因素，并采取循證策略來降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。
已知或懷疑的SSI危險因素
1
術前注意事項
（1）減少其他合并癥包括抽煙、糖尿病、皮質類固醇的使用、免疫調節(jié)藥物使用、癌癥、手術感染史、營養(yǎng)不良狀態(tài)、腎功能衰竭、金黃色葡萄球菌攜帶者狀態(tài)、高劑量阿片類藥物；
（2）體格檢查是預防感染性并發(fā)癥的最重要措施之一；
（3）術前評估、實驗室評估、術前MSSA/MRSA篩查、適當脫毛、抗生素預防、術前洗消液等。
關于NACC降低術前感染風險的共識和證據(jù)
2
術中注意事項
（1）手術皮膚消毒、穿手術服、準備手術環(huán)境及設備、通過Draping保持手術環(huán)境的清潔和無菌；
（2）切口應用手術刀一次性完成、電極和電池植入部位的傷口應盡可能??；
（3）電刀；
（4）傷口沖洗；
（5）通過保守的軟組織剝離和消滅任何潛在的多余空間來實現(xiàn)減少死腔、從而降低血腫的風險；
（6）使用局部抗生素、抗菌貼片、抗菌包膜等。
關于NACC降低術中感染風險的共識和證據(jù)
3
術后注意事項
（1）敷料在預防手術部位感染（SSI）；
（2）術后傷口監(jiān)測是預防和治療SSI的重要環(huán)節(jié)；
（3）通過優(yōu)化并存疾病治療；
（4）及時拆除縫線；
（5）教育患者和家屬以及密切隨訪等措施；
（6）預防血清腫和水囊腫的形成。
關于NACC降低術后感染風險的共識和證據(jù)
4
感染評估
（1）對感染評估來預防生物并發(fā)癥和深部感染。生物并發(fā)癥最常見的情況是出現(xiàn)在器械放置后的三個月內。然而，深度感染可能在植入后的前12個月內發(fā)生的任何時間。深部感染比淺表感染更少發(fā)生。
（2）針對淺部感染和深部感染進行處理。在淺表感染的情況下，可以考慮保守治療，包括針對常見病原體的口服抗生素，包括葡萄球菌和鏈球菌，并密切隨訪。深部感染較少發(fā)生，必須進行菌種鑒定和培養(yǎng)敏感性試驗以指導抗生素治療。仔細的手術計劃可以盡量減少傳播和控制感染。在清除感染組織并排出膿性物質后，建議進行大量低壓沖洗以清除感染物質。
關于NACC感染檢查的共識點和證據(jù)
（3）在感染得到解決，再感染的風險得到減輕后，可以考慮再植術。
關于NACC感染后再植的共識點和證據(jù)
硬件并發(fā)癥
主要包括電極移位、電極導線斷裂以及刺激器故障（這些故障可能源于設備本身的缺陷、電池耗盡或IPG故障處理算法的問題）。此外，患者在接受SCS治療持續(xù)一段時間后，可能會出現(xiàn)刺激耐受現(xiàn)象，部分病人早期出現(xiàn)此情況時，通常通過調整刺激參數(shù)或改變刺激方式來緩解。
除了硬件問題，刺激器囊袋部位疼痛或不適也是SCS治療中常見的并發(fā)癥之一，需要通過檢查來尋找解決方案。在進行SCS試驗或植入手術時，還存在硬脊膜因針或導線放置而意外穿刺的風險，但這一問題可以通過加強醫(yī)護人員的培訓來降低。
SCS植入物相關疼痛的發(fā)生率
植入后，患者需要注意是否可以進行MRI檢查。由于SCS和PNS設備通常用于長期甚至終身治療，且患者可能在未來需要接受其他手術，因此手術團隊在術中應綜合考慮，以避免與器械相關的并發(fā)癥。
對于特殊人群，如孕婦和兒童青少年，使用SCS時也有特殊考慮。孕婦的硬膜外腔應在腰椎或以上，避免在腰椎下部留有電極，且植入式脈沖發(fā)生器（IPG）不應放置在腹部或系統(tǒng)的任何其他組成部分。對于兒童和青少年，考慮到其神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，未來的研究應關注SCS在治療持續(xù)性CRPS中的應用。
最后，接受植入手術的醫(yī)生及其護理團隊必須為患者提供明確的指導，關于植入后如何逐漸增加體力活動，以限制器械并發(fā)癥，如電極移位。這些建議對于慢性疼痛管理的跨學科方法至關重要。
植入后身體的活動建議
參考文獻：The Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee (NACC)?: Recommendations for the Mitigation of Complications of Neurostimulation Deer, Timothy R. et al. Neuromodulation, Volume 27, Issue 6, 977 - 1007
